Unispital Herzchirurgie: Mehr Qualitätskontrolle hätte Leben retten können (2024)

Die Klinik für Herzchirurgie des Zürcher Unispitals kommt seit Jahren nicht aus den Schlagzeilen heraus. Im Zentrum der unübersichtlichen Geschichte stehen zwei Vorwürfe: Zum einen soll der ehemalige Chefarzt Francesco Maisano von ihm mitentwickelte Implantate auch dann noch eingesetzt haben, als sich längst zeigte, dass diese den Patienten mehr schadeten als nützten. Und zwar aus finanziellen Interessen. Zum anderen soll die Behandlungsqualität in der Klinik über Jahre hinweg mangelhaft gewesen sein.

Die mediale Berichterstattung fokussierte in den vergangenen Jahren vor allem auf die Implantate. Treffen die Vorwürfe zu, dann ist die Sache ethisch besonders verwerflich. Die Qualitätsfrage klingt im Vergleich harmloser – aber sie ist es nicht. Der potenzielle Schaden ist viel grösser. Denn in einer Disziplin wie der Herzchirurgie kann die Behandlungsqualität darüber entscheiden, ob ein Menschenleben gerettet wird oder nicht.

Tatsächlich lag die Sterblichkeit in der Zürcher Herzklinik höher, als aufgrund des Zustands der Patienten zu erwarten gewesen wäre. Dies räumt nach anfänglichem Zögern nun auch das Unispital selbst ein. Wenn man dem renommierten Herzchirurgen Thierry Carrel glaubt, könnte die Dimension beträchtlich sein. Er sagte kürzlich im «Blick», dass es sich «vermutlich um 100 bis 200 Patienten handelt, die beim gleichen Eingriff in einem anderen Universitätsspital höchstwahrscheinlich nicht verstorben wären». Nach Maisanos Abgang hatte Carrel zusammen mit Paul Vogt die Leitung der Klinik übernommen.

Ob diese Zahlen zutreffen, soll nun eine Untersuchungskommission unter der Leitung eines ehemaligen Bundesrichters klären. Sie wird sich mit jedem Todesfall an der Klinik befassen, der sich zwischen 2016 und 2020 ereignet hat.

Dass die Behandlungsqualität erst jetzt kontrolliert wird, wirft aber Fragen auf: Warum wurde die Qualität nicht schon damals überprüft? Müsste sie in einem derart sensiblen Bereich wie der Herzchirurgie nicht laufend kontrolliert werden, damit man bei Problemen frühzeitig eingreifen kann?

Die nötigen Daten dazu wären vorhanden gewesen, doch sie wurden jahrelang viel zu wenig genutzt. Sei es aus Unvermögen oder mangelndem Willen. Der Fall der Zürcher Herzchirurgie ist eine Geschichte des Versagens auf vielen Ebenen, die auch ein Schlaglicht auf ein grösseres Problem im Schweizer Gesundheitswesen wirft.

Die Lücken im System

Erika Ziltener ist eine der erfahrensten Patientenschützerinnen der Schweiz und heute Präsidentin der Schweizerischen Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Ziltener hat sich eingehend mit der Affäre Maisano befasst. Sie hat Patienten betreut, die an der Klinik für Herzchirurgie mutmasslich geschädigt wurden, und hat die Fallbeispiele in einem Buch festgehalten. Die Vorkommnisse am Unispital beschreibt sie als «etwas vom Erschütterndsten, was ich als Patientenschützerin erlebt habe».

Der Fall sei in seiner Art für die Schweiz wohl einzigartig. Er stehe aber für etwas Grundsätzliches: «Wir haben zwar eine hochstehende Gesundheitsversorgung, aber wir haben auch gravierende Lücken bei der Qualitätssicherung.» Ziltener geht davon aus, dass etwa die Hälfte der Fehler im Gesundheitswesen vermeidbar wären – «und damit auch 2000 bis 3000 Todesfälle pro Jahr».

Eines der Instrumente zur Qualitätssicherung besteht darin, die Behandlungsqualität zu messen und zu schauen, wie gut eine Klinik im Vergleich mit anderen abschneidet. Das ist gar nicht so trivial, weil die Fälle nicht immer vergleichbar sind. Ob eine Operation gut herauskommt, hängt nicht nur von den Fähigkeiten der Ärzte ab, sondern auch vom Zustand des Patienten.

Gute Messmethoden wurden aber längst entwickelt, Fachleute sprechen von risikoadjustierten Messungen.

Um dieses Begriffsungetüm zu verstehen, lohnt sich ein Blick in die USA der 1980er Jahre. Damals gerieten die Spitäler für Kriegsveteranen in die Kritik. Der Vorwurf in den Medien lautete: Die Sterberate ist zu hoch. Die Verantwortlichen wehrten sich mit dem Argument, ihre Patienten seien in einem schlechteren Zustand als die Allgemeinbevölkerung. Die Vergleiche seien nicht zulässig.

Der Skandal hatte Folgen. Die Veteranen-Spitäler begannen damit, Messmethoden für die Qualität ihrer chirurgischen Behandlungen zu entwickeln. Sie definierten verschiedene Faktoren, mit denen sich das Sterberisiko eines Patienten vor dem Eingriff definieren liess – also zum Beispiel: Welche Begleiterkrankungen hat der Patient? In welchem Zustand kam er im Spital an?

Das berechnete Mortalitätsrisiko wurde dann mit den tatsächlichen Sterberaten verglichen. Schnitt ein Spital schlechter ab, als das Risiko erwarten liess, deutete dies auf Qualitätsmängel hin.

Wer schlechte Ergebnisse lieferte, hatte einen starken Ansp*rn, sich zu verbessern. Wem Verbesserungen gelangen, der teilte seine Erkenntnisse mit den anderen Häusern.

Der Erfolg des Programms war durchschlagend: Innerhalb von knapp zehn Jahren gelang es, die Mortalitätsraten insgesamt um 27 Prozent zu senken. Und nicht nur das. Die bessere Behandlungsqualität hatte auch zur Folge, dass die Patienten schneller gesund wurden: Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Spital nahm um 43 Prozent ab. Damit konnten also auch Kosten gesenkt werden.

In den USA gehören solche Messungen in vielen Spitälern längst zum Standard. Die Modelle könnten problemlos auch in der Schweiz übernommen werden.

Gesundheitsdirektion verzichtete auf Vorgaben

Einer, der seit Jahren bessere Qualitätskontrollen in der Schweiz fordert, ist der Herzchirurg Paul Vogt. Schon 2010 verfasste er ein Konzept, das unter anderem Qualitätsmessungen wie in den USA vorschlug. «Leider wurde das bis heute nirgends richtig umgesetzt», sagt er. Zwar würden die Spitäler vonseiten der Politik und der Versicherungen gezwungen, riesige Mengen an Daten zu sammeln. Sinnvoll verwendet würden diese aber kaum.

Den Fehler ortet Vogt auch bei den Spitälern selbst: «Die Spitalführungen haben Angst, dass ihre Häuser in einem Vergleich mit anderen schlecht abschneiden könnten.» Dabei wären solche Instrumente gerade in den chirurgischen Disziplinen bestens geeignet, um die Qualität zu verbessern. Schon kurzfristige Leistungsschwankungen würden auffallen, und man könne sofort Gegenmassnahmen ergreifen. «Und stimmt die Qualität über längere Zeit nicht, müssen die Gesundheitsbehörden die entsprechenden Untersuchungen anordnen.»

Natürlich ist Vogt nicht der Einzige mit dieser Idee. Zumindest für interne Zwecke haben die Spitäler schon vor Jahren mit eigenen Messungen begonnen. So auch das Unispital in der Herzchirurgie. Verbindlich waren diese allerdings nicht.

2012 hat die Gesundheitsdirektion bewusst darauf verzichtet, den herzchirurgischen Kliniken risikoadjustierte Qualitätsmessungen vorzuschreiben. Der damalige Regierungsrat Thomas Heiniger (FDP) begründete den Verzicht mit dem Gebot der Gleichbehandlung – in anderen Fachbereichen seien solche Kontrollen auch nicht verbindlich. Stattdessen setzte der Kanton auf Qualitätskriterien wie Mindestfallzahlen oder Vorgaben zur Verfügbarkeit von Ärzten.

Die Herzchirurgen ergriffen aber selbst die Initiative. Die Schweizerische Gesellschaft für Herz- und thorakale Gefässchirurgie richtete 2012 ein Herzchirurgie-Register ein. Darin sollten die Qualitätsdaten erfasst und alle Schweizer Herzkliniken verglichen werden. Eigentlich ein gutes Instrument zur Qualitätskontrolle. Die Gesundheitsdirektion erklärte die Teilnahme für die Zürcher Kliniken ab 2013 für verbindlich.

Doch in der Realität zeigte sich, dass die Qualität des Registers miserabel war. Die Spitäler lieferten ihre Daten lückenhaft und teilweise ohne Quellen. Seriöse Vergleiche waren auf dieser Basis nicht möglich. Bis 2018 verbesserte sich die Situation nicht, wie ein Audit-Bericht zeigt, welcher der NZZ vorliegt.

Unispital ignorierte Expertenempfehlungen

Auch ohne Register hätte die Zürcher Unispital-Herzchirurgie ihre Resultate messen können. Doch das scheint nicht passiert zu sein.

Das Spital äussert sich wegen der laufenden Untersuchung nicht dazu, ab wann man auf die Qualitätsmängel in der Klinik aufmerksam wurde. Fest steht, dass die Probleme spätestens 2018 ans Licht kamen. Interne Informationen waren damals zu den Tamedia-Zeitungen durchgedrungen. Es wurde von einer erhöhten Sterblichkeit sowohl am Unispital als auch am Partnerspital Triemli berichtet.

Im März des gleichen Jahres hatte das Unispital ein Audit in der Klinik durchführen lassen. Drei internationale Experten stellten diverse Probleme fest: So sei die Zahl der Folgeeingriffe nach einer Bypass-Operation deutlich angestiegen, und die Sterblichkeit sei auffällig erhöht. All dies deutete also auf Qualitätsmängel hin, nur konnten sie die Experten nicht abschliessend beurteilen. Der Grund: Eine adäquate Qualitätsmessung fehle. Die Auditoren empfahlen dem USZ deshalb, «dringend ein risikoadjustiertes Benchmarking der Sterblichkeitsraten vorzunehmen».

Was aus dieser Empfehlung wurde, ist nicht bekannt. Das Unispital gibt dazu keine Auskunft.

Es spricht allerdings viel dafür, dass nichts passierte. Denn drei Jahre später wird eine Kantonsratskommission, die sich mit den Vorfällen an der Herzklinik befasste, zum Schluss kommen, dass die Datenerhebung in der Klinik ungenügend sei.

Erst danach kam Bewegung in die Sache. Wie das Spital auf Anfrage schreibt, liegen heute Auswertungen von Patientendaten ab 2022 vor, die einen Qualitätsvergleich nach international anerkannten Methoden erlauben. Die Resultate seien heute gut. Die tatsächliche Mortalität in der Herzchirurgie liege seit 2022 wesentlich unter den Werten, die gemäss dem Risikoprofil der Patienten zu erwarten wäre.

Was vorher war, liegt im Dunkeln: «Zurzeit arbeitet das Unispital an der Rückerfassung der Patientendaten, um Qualitätsaussagen auch für die Jahre ab 2015 zu ermöglichen», heisst es auf Anfrage.

Kanton erarbeitet eigenes System – doch es läuft noch nicht

Wenn alle anderen Stellen versagten, hätte dann nicht die Gesundheitsdirektion reagieren müssen? Die Aufgabe der Kantone besteht namentlich auch darin, zu prüfen, ob die Spitäler «über ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem verfügen», wie es in der Eidgenössischen Verordnung über die Krankenversicherung heisst.

Der Kanton schrieb den Herzkliniken zwar vor, sich am Register zu beteiligen. Doch als das Register nicht funktionierte, wartete man lange zu. Erst im August 2020 machte die Gesundheitsdirektion den Kliniken strengere Vorgaben, in welcher Qualität sie ihre Daten abliefern mussten. Zu einer Zeit also, als die Affäre Maisano längst in aller Munde war.

Auch die neuen Vorgaben nützten nichts. Denn vorübergehend war das Register ganz ausser Betrieb gesetzt worden.

Das Amt für Gesundheit des Kantons entschied dann, ein eigenes Qualitätscontrolling aufzubauen, wie die Gesundheitsdirektion auf Anfrage schreibt. Verwendet werden dabei Daten, die bei der Abrechnung mit den Krankenkassen ohnehin anfallen. Nach einem Pilotprojekt in der Herzchirurgie wurde die Methode auf weitere chirurgische Bereiche ausgedehnt.

Künftig sollen zumindest die Zürcher Spitäler untereinander verglichen werden können. Noch ist es aber nicht so weit. Es sei «frühestens in zwei bis drei Jahren mit belastbaren Daten zu rechnen», schreibt die Gesundheitsdirektion.

Patientenschützerin: Es fehlte am Willen

Die Patientenschützerin Ziltener ist überzeugt, dass die Verantwortlichen im Fall des Unispitals früher hätten eingreifen müssen.

Immerhin sei in den letzten Jahren in der Schweiz einiges in Gang gekommen, um die Behandlungsqualität in den Spitälern zu verbessern. «Das Wissen und auch die nötigen Vorgaben waren schon lange vorhanden. Nur am Willen zur Umsetzung fehlte es oft.»

Man müsse die Spitaldirektionen noch stärker in die Pflicht nehmen, meint Ziltener. Wo nötig, auch mit schmerzhaften Sanktionen: So könnten die Kantone notfalls Leistungsaufträge in bestimmten Bereichen entziehen.

Daneben brauche es aber auch Überzeugungsarbeit. «Man muss dem Personal und den Chefs zeigen, welchen Nutzen sie von der Qualitätsförderung haben. Es wird nicht nur unnötiges Leiden der Patienten verhindert, sondern es trägt auch dazu bei, Kosten zu senken und das Personal zu entlasten.»

Um Fehler zu vermeiden, brauche es nicht nur Daten, sondern vor allem einen offenen Umgang mit Fehlern. So wie in der Aviatik. «Spitäler sind immer noch stark hierarchisch organisiert. Die Leute scheuen sich, Fehler anzusprechen, aus Angst vor Abstrafung oder davor, ihre Karriere zu gefährden.» Eine gute Fehlerverarbeitungskultur müsse deshalb immer von den Chefs vorgelebt werden.

Nach den Problemen in der Herzchirurgie wurden im Unispital die Chefposten neu besetzt.